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Heilmittelkatalog 2017

Der neue Heilmittelkatalog enthält zwei Erweiterungen: die Regelungen zum "Langfristigen Heilmittelbedarf" und die neue Verordnungsmöglichkeit von Heilmitteln im Rahmen des "Entlassmanagements".

Die Änderungen gegenüber dem alten Heilmittelkatalog greifen seit dem 01. Januar beziehungsweise ab dem 01. Juli 2017.

Langfristiger Heilmittelbedarf: Vereinfachtes Verfahren seit Januar 2017 – Infos im Überblick!

Zum 01. Januar sind die geänderten Regelungen zum langfristigen Heilmittelbedarf in Kraft getreten. Ziel ist es, Patienten eine bessere Versorgung zu ermöglichen. Wir haben Ihnen hier die wichtigsten Informationen zusammengestellt.

In der Vergangenheit kam es immer wieder vor, dass Menschen mit schweren dauerhaften funktionellen/strukturellen Schädigungen keine Bewilligung von ihrer Krankenkasse für eine Therapie erhielten oder diese zuvor in der Arztpraxis sehr mühsam erkämpfen mussten. 
Mit den vereinfachten Regelungen will der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) dafür Sorge tragen, dass betroffene Patienten die ihnen zustehende Versorgung - ohne große bürokratische Hürden überwinden zu müssen - bekommen.

In Kraft getreten sind die Änderungen am 01. Januar 2017.

Was ist neu?

Die wichtigsten Änderungen sind:

Die Diagnoseliste zum langfristigen Heilmittelbedarf wird Teil der Heilmittel-Richtlinie. In der Heilmittelrichtlinie wurde neu geregelt, dass für Erkrankungen, die auf der Diagnoseliste aufgeführt sind, kein Antrags- oder Genehmigungsverfahren erforderlich ist, auch wenn die Krankenkasse auf die Genehmigung von Verordnungen außerhalb des Regelfalls besteht, vgl. auch § 8a der Heilmittelrichtlinie. Verordnungen mit gelisteten Diagnosen gelten damit ab dem 01. Januar 2017 automatisch als genehmigt.

Außerdem wurde die Diagnoseliste erweitert. Neu hinzugekommen sind beispielsweise:

  • die neurologische Form von Schiefhals

  • rheumatoide Gelenkentzündung

  • krankhafte Verhärtung und Vernarbung von Geweben und Organen

  • Morbus Bechterew

  • genetisch bedingte geistige Entwicklungsstörung

  • Spätschäden durch Kinderlähmung

  • Höhlenbildung in der Grauen Substanz des Rückenmarks

  • Angeborene Fehlbildungssyndrome mit vorwiegend Beteiligung des Gesichts

  • Störung der Atmung 

Hereditäres Lymphödem und Elephantiasis: Zwei neue Diagnosen für langfristige Verordnung beschlossen

Es gibt Erkrankungen, die der aktuelle Katalog, der die ICD-10-Schlüssel definiert und listet, nicht ausreichend spezifiziert wiedergibt, um einem Vertragsarzt Rechtssicherheit hinsichtlich der Ausstellung einer Verordnung mit langfristigem Heilmittelbedarf zu geben. Die maßgebenden Stellen haben dem nun Rechnung getragen.

GKV-Spitzenverband und Kassenärztliche Bundesvereinigung haben im Rahmen einer rückwirkenden (Geltung ab 01. Januar 2017) Änderungsvereinbarung zu den für die Vertragsärzteschaft maßgeblichen gesetzlichen Rahmenvorgaben für die Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen vereinbart, die Diagnosen Hereditäres Lymphödem und Lymphödem Stadium III (Elephantiasis) bis zu einer offiziellen Anpassung der Heilmittelrichtlinie wie folgt vorübergehend besonderen Verordnungsbedarf
anzuerkennen:

Nutzt der Vertragsarzt deshalb den ICD-10-Schlüssel

  • I89.02, I89.05 – also die Diagnosen Lymphödem der oberen und unteren Extremität(en),
     Stadium III, Lymphödem, sonstige Lokalisation, Stadium III Kopf, Hals, Thoraxwand,
     Genitalbereich

oder

  • Q82.0- also die Diagnose Hereditäres Lymphödem
     

können zugunsten des betroffenen Patienten Verordnungen ausgestellt werden, die zugunsten des Vertragsarztes dessen Verordnungsrichtgröße (Budget) nicht belasten.

Bitte informieren Sie Ihre etwaigen Patienten und deren behandelnde Ärzte.

24. Mai 2011:

Heilmittelrichtlinie verabschiedet – Inkrafttreten am 1. Juli 2011

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat in seiner Sitzung nun endlich die Neufassung der Heilmittel-Richtlinie beschlossen.

Die Neufassung gilt ab dem 1. Juli 2011. Der Beschluss erfolgte gegen die Stimmen der Vertreter der gesetzlichen Krankenkassen, die nicht für den Änderungsantrag des Bundesgesundheitsministeriums gestimmt haben.

In der öffentlichen Sitzung des G-BA am 19. Mai 2011 in Berlin gab es zahlreiche Diskussionen. Dabei ging es um eine Formulierung im §8 "Verordnung außerhalb des Regelfalls". Die Vertreter der gesetzlichen Krankenversicherungen folgten nicht dem Vorschlag des Bundesgesundheitsministeriums, einen missverständlich formulierten Satz zu streichen. Darin hieß es in Absatz 4 des §8: "Maßnahmen der Massagetherapie können außerhalb des Regelfalls nur bis zu der für den Regelfall vorgesehenen Gesamtverordnungsmenge verordnet werden."

Nachdem der unparteiische Vorsitzende des G-BA, Dr. Reiner Hess, die Diskussion beendete und zur Abstimmung aufrief, beschlossen die Anwesenden gegen die Stimmen der Kassenvertreter, den oben genannten Satz aus der Neufassung der Heilmittel-Richtlinie zu streichen. In der Praxis bedeutet das: Es gibt damit keine Verordnungseinschränkungen für Lymphdrainage. Ob auch Erleichterungen für die Verordnung von Massagen außerhalb des Regelfalls verbunden sind, ist streitig. Die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) lehnt dies unter Bezug auf die bisherige Praxis ab.

Einige Verbesserungen umgesetzt

Mit Inkrafttreten der Neufassung der Heilmittel-Richtlinie gibt es einige Verbesserungen in der Patientenversorgung. Es gibt zukünftig die sogenannte "Statuserhebung", die den Patienten für den Zeitraum von einem Jahr von allen Verordnungsgenehmigungen befreit. Voraussetzung: Die Statuserhebung muss einmal jährlich ärztlicherseits erfolgen. Besonders im Fokus des G-BA bei dieser Regelung stand die Neuregelung des Genehmigungsverfahrens für behinderte Patienten. Hier ist aus Sicht des G-BA ein Genehmigungsverfahren für jede ausgestellte Heilmittelverordnung unangemessen.

Auch Physiotherapeuten, die in Tagesförderungseinrichtungen tätig sind, können aufatmen – allerdings mit einem Wermutstropfen. Denn: Physiotherapeuten dürfen Kinder und Jugendliche ab dem 01. Juli in zum Beispiel tagestrukturierenden Fördereinrichtungen behandeln, auch ohne dass der Vertragsarzt einen Hausbesuch verordnet hat (vgl. auch § 11 Abs. 2 Satz 2 der neuen Heilmittelrichtlinien). Allerdings – so die Auffassung einiger Krankenkassen – ohne dafür eine gesonderte Vergütung wie beispielsweise Wegegeld oder eine Hausbesuchspauschale abrechnen zu können. Der ZVK hat dazu bereits Kontakt zu den Krankenkassenverbänden aufgenommen, um über die weiteren Details und die Höhe der Vergütung entsprechender Hausbesuche zu verhandeln. Sollten sich die Vertragsparteien dabei nicht über die Höhe der Vergütung einigen, wird eine Schiedsperson über die Vergütung dieser Leistung entscheiden müssen.

Mitgliedspraxen des ZVK wird daher empfohlen, ab dem 01. Juli 2011 zunächst die Vergütungen abzurechnen, die für Hausbesuche in sozialen Einrichtungen abrechnungsfähig sind. Bei Patienten der Ersatzkassen ist dies beispielsweise die Position 29934.

Trotz der bislang ungeklärten Frage über die Höhe der Vergütung des Hausbesuchs ist diese Regelung dennoch positiv zu bewerten, weil zwischendurch diskutiert wurde, diese Patienten nur noch in der Physiotherapiepraxis behandeln zu können. Dies hätte die Versorgung der Betroffenen organisatorisch enorm erschwert.
Die Neufassung der Heilmittel-Richtlinie gilt – wie bisher – nur für Ärzte. Zahnärzte sind von den Regelungen weiterhin nicht betroffen. "Insgesamt gesehen ist es gut, dass der Schwebezustand nun ein Ende hat und alle Ärzte und Physiotherapeuten wissen, woran sie in nächster Zeit sind. In einigen Punkten hätte der ZVK sich weitreichendere Beschlüsse im Sinne einer verbesserten Patientenversorgung gewünscht. Vorschläge dazu lagen auf dem Tisch", betont Heinz Christian Esser im Anschluss an die öffentliche Sitzung des G-BA.

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24.02.2011:

Novellierung Heilmittelrichtlinie am 20. Januar 2011 verabschiedet

Zuerst das Gute: Neben der höchstens für 12 Wochen geltenden Verordnung außerhalb des Regelfalls gibt es zukünftig eine Langzeitverordnung über mindestens 1 Jahr.

Anspruch hierauf haben alle Patienten mit dauerhaften schweren Behinderungen. Auch hier bedarf es einer Genehmigung durch die Krankenkasse wie bei allen anderen Verordnungen außerhalb des Regelfalls. Wichtig aber: Der Patient kann den Antrag auf Ausstellung einer Langzeitverordnung selbst stellen; der behandelnde Arzt kann also eine solche Verordnung nicht aus Budgetgründen ablehnen, legt aber weiter die Einzelheiten der Behandlung fest.

Positiv ist auch, dass Behandlungen zum Beispiel in tagesstrukturierenden Fördereinrichtungen nunmehr ausdrücklich in den Heilmittelrichtlinien geregelt sind. Negativ ist aber, dass solche Behandlungen ausdrücklich "ohne Verordnung eines Hausbesuchs" möglich sind. Diese Regelung zu unseren Lasten erfolgte zweifellos im Interesse der Krankenkassen und kann vom ZVK nicht hingenommen werden. Wir werden beim Bundesministerium für Gesundheit (BMG) intervenieren.

Fest steht nunmehr auch, dass sich die Heilmittelrichtlinien ebenfalls an die Zahnärzte richten; dies war bisher nicht so.

Die Novellierung der Heilmittelrichtlinie tritt erst in Kraft, wenn das BMG seine Prüfung abgeschlossen hat und die Veröffentlichung im Bundesanzeiger erfolgt ist. 

Heinz Christian Esser
Geschäftsführer des ZVK

Die Heilmittel-Richtlinien sind zum 01. Juli 2001 in Kraft getreten und zum 01. April 2004 überarbeitet worden. Damit ist eine entscheidende Weichenstellung für die Neuordnung der Heilmittelversorgung nach Qualitätskriterien vorgenommen worden. Diese Richtlinien werden den gesetzlichen Anforderungen nach einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung wesentlich besser gerecht. Dies gilt vor allem vor dem Hintergrund der Entwicklung des medizinischen Fortschritts, den veränderten ökonomischen Rahmenbedingungen und der demographischen Entwicklung.

28.08.2008:

Das neue Musterformular 13 (Stand 01.07.2008) wurde veröffentlicht!

Interessierten Mitgliedern steht der neue Verordnungsvordruck, der zum 01.07.2008 um das Feld "Betriebsstättennummer" ergänzt wurde, hier zum Download zur Verfügung.

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