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17.03.2021

Heilmittel-Richtlinie: Hinweis zur Prüfung des Akutereignisses bei besonderen Verordnungsbedarfen

Ärzte und Ärztinnen haben bei Diagnosen im Sinne des langfristigen Heilmittelbedarfs die Möglichkeit, von den Höchstverordnungsmengen pro Verordnung abzuweichen. Dies gilt für zahlreiche Diagnosen auf einer vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) erstellten Diagnoseliste. Zusätzlich besteht die Möglichkeit, einen langfristigen Heilmittelbedarf bei nicht gelisteten Diagnosen im Einzelfall durch die Krankenkassen feststellen zu lassen.

Der Unterschied dabei: Bei Verordnungen, deren Diagnosen nicht auf der Liste für den längerfristigen Verordnungsbedarf stehen, ist eine Genehmigung durch die Krankenkasse des Versicherten oder der Versicherten erforderlich, bevor der Arzt abweichend verordnen kann. Über den Antrag auf Anerkennung eines solchen langfristigen Heilmittelbedarfs hat die Krankenkasse innerhalb von vier Wochen zu entscheiden; ansonsten gilt die Genehmigung nach Ablauf der Frist als erteilt. Soweit zur Entscheidung ergänzende Informationen des Antragstellers erforderlich sind, ist der Lauf der Frist bis zum Eingang dieser Informationen unterbrochen.

Zusätzlich kann der Arzt oder die Ärztin bei Diagnosen des sogenannten besonderen Verordnungsbedarfs von den Höchstverordnungsmengen pro Verordnung abweichen. Dabei ist zu beachten, dass die Anerkennung eines besonderen Verordnungsbedarfes von bestimmten Voraussetzungen, wie zum Beispiel das Alter des Patienten, abhängig sein kann. In diesem Zusammenhang erreichen uns zunehmend Nachfragen, ob bei Diagnosen des besonderen Verordnungsbedarfes auch die 6-Monatsfrist mit Blick auf das Akutereignis durch die Physiotherapiepraxis zu prüfen sei. Hier ist die Antwort eindeutig: Nein, eine Prüfung durch die Praxis ist nicht erforderlich.

Zum Hintergrund

Die Regelungen zum langfristigen Heilmittelbedarf und dem besonderen Verordnungsbedarf finden sich in § 7 Abs. 6 Sätze 1 - 3 der Heilmittel-Richtlinie. Hier ist geregelt, dass Vertragsarzt oder die Vertragsärztin von der Höchstverordnungsmenge je Verordnung (6 beziehungsweise 10) abweichen und eine höhere Anzahl an Behandlungseinheiten verordnen kann. Die Physiotherapiepraxis hat bei der Annahme der Verordnung dabei anhand
-    der ICD-10-Codes und
-    der Diagnosegruppe
zu prüfen, ob die höhere Verordnungsmenge durch einem langfristigen Heilmittelbedarf (LHB) oder einem besonderen Verordnungsbedarf (BVB) begründet ist. Soweit ein BVB vorliegt, der an ein bestimmtes Alter des Versicherten geknüpft ist, muss der Therapeut auch das Alterskriterium prüfen.

Diese und viele weitere Fragen und Antworten fasst der GKV-Spitzenverband in einer Liste entsprechend zusammen – hier der Link dorthin.

Noch ein Hinweis am Rande: Verordnungen im Rahmen eines längerfristigen oder besonderes Verordnungsbedarfs unterliegen nicht der Wirtschaftlichkeitsprüfung der Ärzte und Ärztinnen. Sie werden deshalb bei einer Prüfung der Arztpraxis aus dem Verordnungsvolumen herausgerechnet.