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 Heilmittelrichtlinien (HMR)

Die Heilmittel-Richtlinien vom 01.07.2001 sind eine Vereinbarung zwischen Ärzten und Krankenkassen gemäß § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 und Abs. 6 in Verbindung mit § 34 Abs. 2 und § 138 des Fünften Sozialgesetzbuches (SGB V).

Sie regeln die Versorgung der Versicherten mit Heilmitteln durch die Heilmittelerbringer, wie etwa Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Logopäden und Podologen.

Ab dem 1. Juli 2004 gelten die neuen Heilmittelrichtlinien in einer überarbeiteten Version. Die Verordnung erfolgt nun auf Zuordnung einer Diagnose zu einer Indikation und Auswahl des Heilmittels nach der Bestimmung von Leitsymptomatik und Therapieziel.

 Hilfsmittel

Nach dem Sozialgesetzbuch SGB V § 33 sind Hilfsmittel Gegenstände, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit sie nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen sind.

Zu den Hilfsmitteln in diesem Sinne gehören beispielsweise Seh-, Hör- und Gehhilfen sowie Körperersatzstücke, orthopädische Anfertigungen etc.

Die für die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) leistungspflichtigen Hilfsmittel sind im Hilfsmittelverzeichnis der GKV definiert und als Einzelprodukte auf Herstellerantrag gelistet. Die Abgabe als Leistung der GKV setzt eine Verordnung durch einen Vertragsarzt und die Genehmigung durch die Krankenkasse (§ 30 BMV-Ä) voraus. Eine Zuzahlung ist von Versicherten, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, in Höhe vom 10 % des Abgabepreises, mindestens aber 5 Euro und höchstens 10 Euro, zu leisten. Viele Hilfsmittel zur Rehabilitation sind gleichzeitig auch Medizinprodukte.

 ICF

im Englischen für International Classification of Functioning, Disability and Health

Die englischsprachige Originalausgabe wurde 2001 von der Weltgesundheitsorganisation veröffentlicht als " International Classification of Functioning, Disability and Health" © WHO 2001.

Die Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) der Weltgesundheitsorganisation WHO (World Health Organisation) dient als länder- und fachübergreifende einheitliche Sprache zur Beschreibung des funktionalen Gesundheitszustandes, der Behinderung, der sozialen Beeinträchtigung und der relevanten Umgebungsfaktoren einer Person.

In Deutschland wurde die Gestaltung des Sozialgesetzbuches (SGB), Neuntes Buch (IX), "Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen", wesentlich durch die Vorläuferfassungen der ICF beeinflusst.

Sie finden ausführliche Informationen zur ICF einschließlich englischer Fassung und Endfassung der deutschsprachigen Übersetzung der ICF (Stand 2005) unter Klassifikationen auf www.dimdi.de.

 Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus gGmbH (InEK gGmbH)

Die Spitzenverbände der Krankenkassen, der Verband der Privaten Krankenversicherung und die Deutsche Krankenhausgesellschaft e.V. haben am 10. Mai 2001 das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus gGmbH gegründet.

Zielsetzung des Instituts ist die Unterstützung der Selbstverwaltung und deren Gremien bei der nach § 17 b KHG gesetzlich vorgeschriebenen Einführung und Weiterentwicklung des deutschen DRG-Systems.

Die Arbeitsfelder des deutschen DRG-Instituts gliedern sich u.a. in folgende Bereiche:

• Entwicklung und Pflege der DRG-Klassifikation

• Ermittlung der Bewertungsrelationen

• Ermittlung der Zu- und Abschläge

• Zertifizierung der Grouper

 Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen

Mit der Gesundheitsreform ist die Gründung eines fachlich unabhängigen Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen beschlossen worden.

Diese Einrichtung, in der fachlich kompetente und von Industrie und anderen Einflussnahmen unabhängige Fachleute arbeiten, trägt zuverlässig wissenschaftliche Erkenntnisse zusammen und stellt sie den Entscheidungsträgern im Gesundheitswesen, aber auch den Bürgern in einer verständlichen Form zur Verfügung.

Hier werden medizinische Behandlungen, Operationsverfahren oder auch Arzneimittel auf ihren Nutzen untersucht und auf der Grundlage aktueller medizinischer Erkenntnisse bewertet. Dazu gehört auch, dass Leitlinien für bestimmte Krankheiten hinsichtlich ihrer Qualität bewertet werden, um den Ärzten eine verlässliche Orientierung zu geben.

 Integrierte Versorgung

Krankenkassen erhalten die Möglichkeit, ihren Versicherten eine abgestimmte Versorgung anzubieten, bei der Haus- und Fachärzte, ärztliche und nichtärztliche Leistungserbringer, ambulanter und stationärer Bereich sowie gegebenenfalls Apotheken koordiniert zusammenwirken.

 Kassenarzt

Jeder Vertragsarzt ist Mitglied einer Kassenärztlichen Vereinigung, die die von den Krankenkassen zur Verfügung gestellte Gesamtvergütung als Honorare an die Mitglieder auszahlt. Will sich ein Arzt als Vertragsarzt niederlassen, so darf er dies nur dort tun, wo es noch freie Arztsitze gibt (Bedarfsgerechte Versorgung).

 Kassenärztliche Vereinigung

Alle Ärzte, die gesetzlich Krankenversicherte behandeln, müssen Mitglieder einer Kassenärztlichen Vereinigung sein. Diese hat dafür zu sorgen, dass die Versicherten in ihrer Region ausreichend und zweckmäßig versorgt werden. Von den Krankenkassen auf Länderebene erhalten sie dazu Geld. Das verteilen sie als leistungsbezogenes Honorar an die Ärzte.

 KBV

Seit dem Jahr 2005 wird die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) – die Organisation, die auf Bundesebene alle Ärzte vertritt, die in ihren Praxen Kassenpatienten behandeln – von einem hauptamtlichen, zweiköpfigen Vorstand geleitet.

 Krankengymnastik

siehe Physiotherapie

 Leistungskatalog

Der Leistungskatalog ist im Sozialgesetzbuch V (SGB V) nur als Rahmenrecht vorgegeben: Im Gesetz steht, dass der Versicherte einen Anspruch auf Krankenbehandlung hat.

Hierzu zählt insbesondere die ärztliche, zahnärztliche und psychotherapeutische Behandlung, die Versorgung mit Arznei-, Verbands-, Heil- und Hilfsmitteln, die häusliche Krankenpflege, die Krankenhausbehandlung sowie die Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und sonstige Leistungen. Außerdem ist geregelt, dass die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein müssen und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten dürfen.

 Leitlinien

Leitlinien sind systematisch entwickelte Handlungsempfehlungen, die Ärzte und Patienten bei der Entscheidungsfindung über die angemessene Behandlung einer Krankheit unterstützen. Als wichtiges Instrument der evidenzbasierten Medizin geben sie den aktuellen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse und der in der Praxis bewährten Verfahren wieder.

Der Arzt bekommt verlässliche Entscheidungshilfen an die Hand: Welche Diagnosemethoden haben sich bewährt, welche Arzneimittel haben ihren Nutzen in Langzeitstudien bewiesen, welche Therapien sind nachweislich wirksam?

 Medizinische Versorgungszentren

Die Gesundheitsreform 2004 erlaubt die Einrichtung von fachübergreifenden ärztlich geleiteten Einrichtungen, so genannten medizinischen Versorgungszentren. Krankenhäuser können so in die ambulante ärztliche Versorgung einsteigen. Auch nichtärztliche Berufsgruppen lassen sich einbinden.

 Morbidität

Morbidität ist ein statistischer Begriff in der Medizin, der, bezogen auf eine bestimmte Bevölkerungsgruppe, die Häufigkeiten von Erkrankungen zu einem Zeitpunkt oder in einem definierten Zeitraum erfasst. Die wichtigsten Datenquellen für ihre Erfassung sind Studien und Krankheitsregister.

 Negativliste

Die Negativliste legt fest, welche Arzneimittel nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnet werden dürfen.

 Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS)

Der Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) wird vom DIMDI (Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information www.dimdi.de) gemäß seines gesetzlichen Auftrages herausgegeben. Es handelt sich hierbei um die medizinische Klassifikation von Operationen und Prozeduren. Der OPS ergänzt damit die vorhandenen Klassifikationen, wie z.B. den ICD 10 (Internationale Klassifikation der Krankheiten), oder die ICF (Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit). Die Physiotherapie findet sich vor allem im Kapitel 8 „Nichtoperative therapeutische Maßnahmen“.

 Partnerschaftsmodell

Das Partnerschaftsmodell beinhaltet das Abstimmungsverfahren zur Umsetzung gesetzlicher Regelungen in Form von Richtlinien und Rahmenempfehlungen zu unterschiedlichen Leistungsbereichen.

Die Heilmittel-Richtlinien nach § 92 SGB V werden zwischen Ärzten und Spitzenverbänden der Krankenkassen im Gemeinsamen Bundesausschuss unter Berücksichtigung der Anhörung der Leistungserbringer erstellt.

 Physiotherapie

Aus der Ausbildungszielbeschreibung des MPhG (§§ 3 u. 8) von 1994 wird deutlich, dass es sich bei dem Begriff "Physiotherapie" um den Oberbegriff handelt, der alle aktiven und passiven Therapieformen umfasst. Unter dem Oberbegriff  Physiotherapie findet sich daher einerseits die Krankengymnastik*, die dem Physiotherapeuten vorbehalten ist sowie andererseits die physikalische Therapie, also das Berufsfeld, in dem Physiotherapeuten und Masseure gleichberechtigt nebeneinander tätig werden. Die physikalische Therapie ihrerseits untergliedert sich in die Bereiche Massagen, Elektrotherapie, Hydrotherapie sowie Thermotherapie.

Physiotherapie (engl. physiotherapy; gr. Physiotherapia) umfasst die physiotherapeutischen Verfahren der Bewegungstherapie (engl. kinesitherapy; therapeutic exercises; gr. kinisiotherapia ) sowie die physikalische Therapie (eng. physical therapy; gr. Physikotherapia). Physiotherapie nutzt als natürliches Heilverfahren die passive - z.B. durch den Therapeuten geführte - und die aktive, selbstständig ausgeführte Bewegung des Menschen sowie den Einsatz physikalischer Maßnahmen zur Heilung und Vorbeugung von Erkrankungen. Physiotherapie findet Anwendung in vielfältigen Bereichen von Prävention, Therapie und Rehabilitation sowohl in der ambulanten Versorgung als auch in teilstationären und stationären Einrichtungen. Damit ist die Physiotherapie eine Alternative oder sinnvolle Ergänzung zur medikamentösen oder operativen Therapie.

*Der Begriff "Krankengymnastik" wird den modernen Anforderungen physiotherapeutischer Verfahren inzwischen nicht mehr gerecht, weil nicht nur "Kranke" die Leistungen in Anspruch nehmen und "Gymnastik" als Leibes- und Körperübung die verwendete Methodenvielfalt sehr einschränken würde.

Inzwischen hat sich das Berufsfeld weiterentwickelt, das erweiterte Verständnis lässt sich in der Bewegungstherapie zum Ausdruck bringen. Bewegungstherapie bildet die Hauptaufgabe der Physiotherapie. Sie ist ein dynamischer Prozess, der sich an die Steigerung der Belastbarkeit im Verlauf des Heilungsprozesses anpasst.

 Positivliste

Eine Positivliste soll alle Präparate aufführen, die zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen verordnet werden können.

 Praxisnetz

Praxisnetze sind vertraglich vereinbarte Kooperationen niedergelassener Ärzte. Dabei können unterschiedliche Schwerpunkte gesetzt werden. In ein Praxisnetz dürfen auch Krankenhäuser, Vorsorge- und Rehakliniken und Angehörige anderer Gesundheitsberufe einbezogen werden.

Verstärkte Kooperationen von Leistungserbringern sollen besser koordinierte Behandlungsabläufe und damit eine wirtschaftlichere und qualitativ bessere Versorgung der Versicherten ermöglichen.