Neue Abrechnungsinterpretationen der DAK Gesundheit zur 12-Wochen-Frist bei Verordnungen außerhalb des Regelfalls.

Zusatzbeiträge führen zu ersten absurden Auswüchsen: Die DAK Gesundheit interpretiert die Einhaltung der 12-Wochen-Frist neu. Darüber hat die DAK Abrechnungszentren, Berufsverbände und teilweise auch Therapeuten in den letzten Wochen informiert.

Die DAK ist der Auffassung, dass eine Behandlungsserie im Rahmen einer Verordnung außerhalb des Regelfalls innerhalb von 12 Wochen abgeschlossen werden müsse. Sie stützt ihre Begründung auf die Heilmittel-Richtlinie, in der es heißt: "Die Verordnungsmenge ist abhängig von der Behandlungsfrequenz so zu bemessen, dass mindestens eine ärztliche Untersuchung innerhalb der Zeitspanne von 12 Wochen nach der Verordnung gewährleistet ist."

Bei der Prüfung der Abrechnung rechnet die DAK ab dem ersten Tag der Behandlung. Ab dort zählen die Kalenderwochen. Behandlungsunterbrechungen aufgrund von Krankheit, Urlaub oder Ähnlichem während der 12-Wochen-Frist akzeptiere die DAK nur noch im Einzelfall und müsse entsprechend dokumentiert sein. Die DAK schreibt dazu (Zitat): "Kommt es zu einer Unterbrechung der Behandlung, wird im Einzelfall auch eine Verschiebung der vorzusehenden Beendigung toleriert." Was mit "Einzelfall" gemeint ist, lässt die DAK offen.

Die DAK vertritt außerdem die Auffassung, dass variable Frequenzvorgaben des Arztes – anders als bisher – nicht dazu führe, dass sich die 12-Wochen-Frist automatisch verlängere, wenn der Patient anstatt zweimal nur einmal wöchentlich behandelt werde.

Die DAK beschreibt folgende Beispiele:

Beispiel 1:

Verordnung vom 04.04.2016; 24 Einheiten KG, Frequenz 2x in der Woche. Erster Behandlungstag:08.04.2016 in der Kalenderwoche 14. Daraus folgt, dass der letzte Behandlungstag in der Kalenderwoche 26 liegen muss.

Beispiel 2:

Verordnung vom 04.04.2016; 24 Einheiten KG, Frequenz 2x in der Woche. Erster Behandlungstag: 08.042016 in der Kalenderwoche 14. Auch hier müsste der letzte Behandlungstag in der Kalenderwoche 26 liegen. Die Verordnung wird wegen Krankheit für 14 Tage unterbrochen. Hier darf der letzte Behandlungstag in der Kalenderwoche 28 liegen, da es sich um eine erlaubte Ausnahme handelt.

Beispiel 3:

Verordnung vom 04.04.2016; 30 Einheiten KG, Frequenz 2x mal in der Woche. Erster Behandlungstag: 08.04.2016 in der Kalenderwoche 14. Grundsätzlich ist diese Verordnung formal falsch ausgestellt. Begründung: 30 Einheiten können in 12 Wochen bei der vorgegebenen Frequenz nicht erfüllt werden. Möglich sind bei diesem Beispiel in 12 Wochen maximal 24 Einheiten. Bei dieser Vorgehensweise verfallen 6 Behandlungseinheiten aufgrund der Neuregelung. Dieses Beispiel ist ein Sonderfall, denn: Eine Verlängerung durch Unterbrechung ist bei diesem Beispiel nicht möglich, da die Verordnung von vorneherein nicht erfüllbar war und damit formal falsch ist. Der letzte Behandlungstag muss also nach 12 Wochen in der Kalenderwoche 26 liegen.

Beispiel 4:

Verordnung vom 04.04.2016; 30 Einheiten KG, Frequenz 2 bis 3 x in der Woche. Die 30 Einheiten können und müssen in 12 Wochen ausgeführt werden.

Zusammenfassend zeigen die Beispiele,

• dass eine Behandlungsserie zwingend innerhalb der 12-Wochen-Frist abgeschlossen werden muss. Ausnahmen wie Urlaub und Krankheit sind Einzelfälle und werden speziell geprüft. 

• dass Patienten unter bestimmten Umständen Behandlungseinheiten verloren gehen durch die strikte Anwendung der 12-Wochen-Frist durch die DAK.

Was die DAK veranlasst hat, die Abrechnungsvoraussetzungen zur 12-Wochen-Frist neu zu interpretieren und diese weder mit dem Verband der Ersatzkassen, noch mit den Berufsverbänden abzustimmen, darüber kann – angesichts der zum Jahresbeginn gestiegenen Zusatzbeiträge – nur spekuliert werden.

Für uns steht fest, dass die neuen Regeln – anders als vermutlich von der DAK beabsichtigt – eher kostentreibend als kostensparend wirken werden. Alle Bemühungen, die DAK davon zu überzeugen, die neuen Abrechnungsregeln nicht umzusetzen, sind bislang im Sande verlaufen. Um Absetzungen zu vermeiden, empfehlen wir, die aufgezählten Hinweise bis zunächst zu beachten. Wir werden Sie über die weiteren Gespräche mit der DAK auf dem Laufenden halten.

Auf der Internetseite der DAK Gesundheit bietet die Krankenkasse Abrechnungstipps für Leistungserbringer. Die DAK Gesundheit hat angekündigt, diesen Informationsbereich in unregelmäßigen Abständen zu erweitern. Aktuell sind vier Tipps dort aufgeführt.

• Hier geht es zum Leistungserbringerportal der DAK Gesundheit.

Thorsten Vogtländer

(Referatsleiter SGB V im Deutschen Verband für Physiotherapie)