ZVK-Positionen zur Rezeptprüfungspflicht

Die Verpflichtung, Heilmittelverordnungen zu prüfen, ergibt sich aus dem Gesetz. Konkrete Grundlage für die Überprüfung der ärztlichen Heilmittelverordnung sind die Heilmittelrichtlinien; deren Adressat sind nicht nur Ärzte und Versicherte sind, sondern auch die Heilmittelerbringer.

Entsprechend der Gesetzeslage sehen die Rahmenverträge im Bereich der Ersatzkassen und den Primärkassen Prüfpflichten vor. Allerdings überwiegend nur in sehr eingeschränktem Umfang. In Baden-Württemberg beschränken sich die Pflichtangaben beispielsweise bisher ausdrücklich auf die

1. Diagnose
2. Art der Leistung und
3. Anzahl der Leistung

Ähnlich ist die Situation in den Rahmenverträgen mit den Krankenkassen überall in Deutschland.

Positionierung der Krankenkassen sehr unterschiedlich

Die Ersatzkassen wollen Ruhe an der Front und drängen auf klare Vereinbarungen, in denen für jeden nachvollziehbar und auf die aktuelle Diskussion angepasst klar geregelt ist,

• wie weit die Prüfpflicht geht und
• in welchem Umfang der Leistungserbringer in Abstimmung mit dem verordnenden Arzt Ergänzungen vornehmen und fehlende Angaben hinzufügen kann.

Dies gilt natürlich immer unter der Bedingung, dass auf der Rückseite der Verordnung ein entsprechender Ergänzungsvermerk zwingend ist.

Einzelne Primärkassen, an der Spitze die AOK Baden-Württemberg, proben den Aufstand: Sie behaupten, Heilmittelerbringer müssten die ärztlichen Heilmittelverordnungen umfassend prüfen, und berufen sich dabei zu Unrecht auf die Entscheidung des BSG vom 27.10.2009. Diese Kassen suchen aus unserer Sicht einen Vorwand , um einerseits die Leistungserbringer zu verunsichern und andererseits Kosten zu sparen, indem sie Verordnungen nicht bezahlen, deren Leistungen bereits von Physiotherapeuten erbracht wurden.

ZVK lässt keinen allein

Bisher gab es eine breite Übereinstimmung zwischen den Krankenkassen und dem ZVK, dass Bürokratie wo irgend möglich vermieden werden soll. Die Vereinbarungen über Prüfpflichten sind deshalb kurz und knapp gefasst und betreffen nur die wesentlichen, vor allem die therapeutisch relevanten Sachverhalte. Eine Überarbeitung dieses Kataloges mit Augenmaß kann aus Sicht des ZVK schnell erfolgen und setzt nur eins voraus: Sachverstand und guten Willen auf beiden Seiten.

Notfalls entscheidet das Sozialgericht

Der ZVK hat seinen Gesprächspartnern auf Kassenseite klar signalisiert, dass in einigen Regionen Deutschlands das Maß des Erträglichen beim Thema Prüfpflicht längst überschritten ist. Nicht bei jedem zunächst nicht erkannten Mangel der ärztlichen Verordnung entfällt der Vergütungsanspruch. Noch ist nicht abschließend entschieden, welche Fehler bei der Vollständigkeitsüberprüfung durch den behandelnden Heilmittelerbringer den Kernbereich der Verordnung betreffen, also therapierelevant sind und deshalb einer umgehenden Klärung bedürfen.

Das empfiehlt der ZVK aktuell allen Physiotherapeuten:

1. Prüfen Sie die Verordnung auf aus Ihrer professionellen Sicht erkennbare Fehler und auf Vollständigkeit. Senden Sie bei schwerwiegenden Fehlern oder Auslassungen die Verordnung (per Fax) an den behandelnden Arzt zurück.
2. Telefonieren Sie besser einmal mehr als weniger mit dem verordnenden Arzt oder seiner Sprechstundenhilfe und notieren Sie das Ergebnis auf der Rückseite der Verordnung.
3. Nicht jeder Fehler einer ärztlichen Verordnung ist selbst aus der professionellen Sicht der Behandler ohne Weiteres erkennbar. Kommt es im Abrechnungsverfahren zu einer Beanstandung, sprechen Sie mit der Geschäftsstelle Ihres Landesverbandes, die im Allgemeinen schnell helfen kann und bei komplizierteren Rechtsfragen den jeweiligen Justiziar einschalten wird. In Standardfällen stehen Musterschreiben zur Verfügung, demnächst übrigens auch im Internet.
4. Vergessen Sie nie: Es gibt keine generelle Haftung des Heilmittelerbringers dafür, dass jede ärztliche (!) Verordnung ordnungsgemäß ausgestellt ist. Diese Darstellung aus Kassensicht ist interessengeleitet und hält einer kritischen Überprüfung nicht stand.

Ihr Berufsverband steht in dieser Konfliktsituation vor allem gegenüber einigen Regionalkassen 100% auf Ihrer Seite. Sie sind also bei Übergriffen der Kassen nicht allein. Der ZVK ist der bei Weitem größte Zusammenschluss freiberuflicher Therapeuten in Deutschland. Seine Stimme hat Gewicht.

Andrea Rädlein (stellv. Vorsitzende) und Heinz Christian Esser (Geschäftsführer)

In der nächsten Ausgabe des ZVK-Journals finden Sie einen umfangreichen Artikel zu diesem Thema. Erscheinungstermin ist der 15. April 2010.